（總書記推動的改革身邊事·醫(yī)療改革篇）特寫：“坐堂醫(yī)生”變身“健康管家”——一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)家庭醫(yī)生團隊的診療記錄
新華社北京8月22日電 題：特寫：“坐堂醫(yī)生”變身“健康管家”——一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)家庭醫(yī)生團隊的診療記錄
新華社記者陳聰、邱冰清
“夏天血管擴張，下午可以少吃一片，但下回調(diào)整藥量一定要跟我講啊。”
“高血壓要低鹽飲食，營養(yǎng)均衡，平時吃飯要清淡點才好?！?/p>
……
量血壓、詢問服藥情況、了解飲食睡眠等習慣……在江蘇鎮(zhèn)江丹徒區(qū)世業(yè)鎮(zhèn)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師戴雯娟正對患有高血壓的村民吳長官進行隨訪，并叮囑日常生活注意事項。
“小戴當我的家庭醫(yī)生好幾年啦，特別耐心，就像我們的健康管家一樣?！眳情L官頗有感觸地說，“以前醫(yī)療條件不好，我們沒有自我健康管理的意識。近些年來，通過家庭醫(yī)生簽約，我們有了自己的家庭醫(yī)生，定期了解身體情況，讓人很安心?！?/p>
回到衛(wèi)生院，戴雯娟打開電腦，將當日的隨訪記錄錄入社區(qū)衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)，以完善居民的健康檔案。在這樣一張慢病管理的檔案里，“138/70mmHg, 2.5mg”等數(shù)字代表著病人情況，最下方的責任人就是老百姓身邊的健康管家——家庭醫(yī)生。
“吳大爺，住二十三圩，高血壓二級管理，依從性還不錯；張奶奶，也住二十三圩，患有糖尿病……”對自己服務的慢病患者情況，戴雯娟了如指掌。在戴雯娟手中建立居民健康檔案的有400多人，其中需管理的慢病患者52人。
戴雯娟雖然個子嬌小、說話細聲細氣，卻是衛(wèi)生院里的“十項全能選手”?！拔覀円郧爸饕侵尾。F(xiàn)在則要花更多精力關注群眾健康的方方面面?，F(xiàn)在從坐堂看病到入戶防病治病，我們希望讓村里老百姓不出家門就能享受健康服務?！贝黯┚旰托l(wèi)生院里的其他家庭醫(yī)生一樣，除了科室坐診、手術之外，還承擔著基層群眾健康“守門人”的角色。
走進世業(yè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，健康小屋里的一張照片記錄著2014年12月習近平總書記來到鎮(zhèn)衛(wèi)生院考察時的情景。
世業(yè)鎮(zhèn)，浩浩長江中的“一座小島”。在過去，全鎮(zhèn)約1.4萬名群眾“既怕病要命，也怕交通要命”。
習近平總書記來到世業(yè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考察時指出，沒有全民健康，就沒有全面小康。醫(yī)療衛(wèi)生服務直接關系人民身體健康。要推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，推動城鄉(xiāng)基本公共服務均等化，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，真正解決好基層群眾看病難、看病貴問題。
世業(yè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長胡小忠是深化醫(yī)改進程的親歷者。據(jù)他介紹，自2015年開始，衛(wèi)生院28名醫(yī)務人員以行政村為單位，組建了5支家庭健康責任團隊，各自對應世業(yè)鎮(zhèn)的1個行政村。每個團隊由臨床醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生、護士等組成，通過劃分服務片區(qū)、走村入戶的方式，為村民提供醫(yī)療衛(wèi)生健康服務。
8月20日拍攝的江蘇省鎮(zhèn)江丹徒區(qū)世業(yè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。 新華社發(fā)（胡小忠攝）
在江蘇省鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)世業(yè)鎮(zhèn)世業(yè)村集中隨訪日，戴雯娟（右）和同事們?yōu)榇迕駵y量血壓、血糖，并進行健康科普（2019年9月6日攝）。? 新華社發(fā)（世業(yè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院供圖）
這家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的家庭醫(yī)生團隊帶給居民的“健康紅利”逐漸釋放，分級診療效果愈加凸顯，“小病不出島”正逐漸變?yōu)楝F(xiàn)實。
7月8日，是東大壩村的集中隨訪日，衛(wèi)生院家庭責任醫(yī)生健康服務團隊負責人巫蓉，發(fā)現(xiàn)村民郜長英的血壓已經(jīng)連續(xù)幾次較高。她隨即建議郜長英兩天后帶上病歷資料、常用藥到衛(wèi)生院，找在衛(wèi)生院坐診的鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科專家問診。問診后，專家為其調(diào)整了治療方案。兩周后，巫蓉再次對郜長英進行隨訪，發(fā)現(xiàn)她的血壓已控制在正常范圍。
“如果數(shù)據(jù)仍然偏高，她就要轉到上級醫(yī)院進行治療，控制好病情后再轉回衛(wèi)生院。”巫蓉說，和很多其他地方的基層衛(wèi)生院一樣，通過遠程會診、分級診療，世業(yè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已和當?shù)厝揍t(yī)院建立起聯(lián)合診療機制，家庭醫(yī)生處理不了的情況，會及時建議簽約患者到衛(wèi)生院的全科—專科聯(lián)合門診就診，讓村民在基層衛(wèi)生院也能享受到大醫(yī)院的專科服務，打通醫(yī)療服務的“最后一公里”，讓患者少跑腿。
郜長英感慨道，在鎮(zhèn)上就能看專家門診，不用大老遠往市里跑，“這在以前想都不敢想！”
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